SOL·LICITUD DE SERVEI :

 
DADES DE L'ENTITAT SOL·LICITANT :
 
NOM DE L'ENTITAT* :  
DOMICILI SOCIAL :  
C.P. :  
NOM DEL RESPONSABLE O REFERENT* :  
TELÈFON* :  
FAX :  
MAIL* :  
HORARI LOCAL SOCIAL :  
 

 
DADES DE L'ACTE :
 
RESPONSABLE DURANT L'ACTE* :  
TELÈFON MÒBIL :  
ACTE* :  
DESCRIPCIÓ DE L'ACTE :  
LLOC DE REALITZACIÓ* :  
NOMBRE ASSISTENTS :  
PÚBLIC ASSISTENT :  
EMPLAÇAMENT* :  
DATA D'INICI* :  
HORA D'INICI* :  
DATA DE FINALITZACIÓ* :  
HORA DE FINALITZACIÓ* :  
 

 
Accepto les condicions de la Creu Roja Andorrana. Clic aquí per més informació.